آنچه باید درباره تب کریمه کنگو بدانیم

خوشبختانه تب کریمه کنگو در انسان کمتر یا بندرت اتفاق می افتد اگرچه میزان شیوع در حیوانات بیشتر است.

---

آنچه باید درباره تب کریمه کنگو بدانیم
تب هموراژیک، کنگو کریمه یک تب خونریزی دهنده ویروسی است که اولین بار به صورت حاد در طی سالهای 1944 - 1945 باعث ابتلای بیش از 200 نفر در منطقه کریمه واقع در اوکراین (اتحاد جماهیرشوروی سابق) شده است. عامل بیماری بعدها در سال 1956 به همراه علایم مشابه در کنگو (زئیر Zair) واقع در قاره آفریقا شناسایی شد. به همین خاطر نام این بیماری ترکیبی از هر دو محل کریمه و کنگو انتخاب شد. نام دیگر بیماری نیز تب خونریزی دهنده آسیای مرکزی Central Asian hemorrhagic fever است.
امروزه در بیشتر کشورها به خصوص کشورهای همسایه ایران، ویروس این بیماری ویا آنتی بادی مربوط به آن جداشده، از جمله در کشور عراق، پاکستان، ترکیه، افغانستان، دوبی، کشورهای عربی، قزاقستان، ازبکستان گزارشاتی در این رابطه وجود دارد.
در ایران برای اولین بار در یک مطالعه روی کنه های جدا شده از دامها در سال 1978 (کنه های Ixodidea و argasidae) در خراسان مشخص شد که این کنه‏ ها آلوده به ویروس عامل CCHF هستند. منشاء آن در آن زمان ورود دامهای آلوده از مناطق مرزی شرق کشور اعلام شد.
در طی چند سال اخیر بیش از 100 مورد انسانی مظنون به بیماری و 45 مورد تایید و 15 مورد فوت در استانهای خوزستان، بوشهر، چهار محال و بختیاری، سیستان و بلوچستان، آذربایجان غربی، یزد، کرمان، تهران، اصفهان و فارس گزارش شده اند. خوشبختانه این بیماری در انسان کمتر یا بندرت اتفاق می افتد اگرچه میزان شیوع در حیوانات بیشتر است.
در سال 1994 در امارات عربی مشخص شدکه کارگران کشتارگاه در اثر تماس با لاشه دامهای بومی و دامهای خریداری شده، 12 راس دام از 268 دام خریداری شده از ایران بوده است، به بیماری مبتلا گشته اند. در آزمایش سرولوژیکی به وسیله ELISA این دامها دارای آنتی‏بادی برعلیه ویروس CCHF بوده اند. همچنین طی آزمایش Antingen. Capture  ELISA کنه های جمع آوری شده از روی این دامها نیز دارای آنتی ژن ویروس CCHF بودند.
در سال 1996 در آفریقای جنوبی 15 نفر در اثر تماس با شترمرغ در مزرعه پرورش شترمرغ مبتلا شدند شترمرغ مانند دیگر پرندگان بعنوان مخزن بیماری بحساب می آید و از مقاومت نسبی طبیعی نسبت به CCHF برخوردار است.
در سال 1998 دو گزارش از بیماری وجود دارد یکی در پاکستان که چهار نفر مبتلا شده که دو نفر از مبتلایان در اثر این بیماری تلف شدند و در افغانستان نیز 19 نفر مبتلا شده و 12 نفر از مبتلایان مردند.
بسته به موقعیت جغرافیای محل و اندمیک بودن، این بیماری در منطقه با حدتهای متفاوتی ایجاد می شود مثلا در آسیا بیماری حدت بیشتری دارد و همراه با تلفات می‏باشد ولی در آفریقا کمتر تلفات گزارش شده است و حداکثر علایم خونریزی Phenomena Hemorrhagic و یا حالتهای خفیف Mild و یا مخفی Inapparent دیده می شود.
مشخصات عامل بیماری:
عامل بیماری ویروسی از خانواده Bunyaviridae و جنس Nairovirus است. این ویروس دارای پوشش پروتئینی (Envelop) است و قطر ساختمان ویروس nm100 - 85 است و از گروه RNAهای یک رشته ای است.
(Enveloped Virion 85-100nm – Single Strand – negative Sense RNA)
مقاومت ویروس در برابر حرارت کم است و در دمای 56˚C به مدت 30 دقیقه از بین می رود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه کردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می شود، ضمنا ویروس می تواند در خون به مدت 10 روز در دمای 40˚C مقاومت کند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیک دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوکلریت سدیم یک درصد (Hypochlorite) و محلول دو درصد Glutaraldehyde و یا ضدعفونی کننده های فنولیک Phenolic 5 تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینکه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می کنند.
راه انتقال بیماری:
انتقال از طریق گزش کنه یکی از راههای مهم ابتلا به حساب می آید. کنه ها به خصوص اعضای خانواده Hyalomma (گونه ‏های مختلف Hyalomm SPP) از طریق تخمدان آلوده در تمام مراحل رشد آلوده شده و عفونتزا هستند. کنه بالغ از طریق تخمدان Transovarial ویروس را به نوزادان خود انتقال می دهد. در فصل فعالیت کنه، اوایل بهار تا پاییز، احتمال آلودگی زیادتر است.
کنه ها از طریق گزش حیوانات مختلف از جمله گاو، گوسفند و بز (حیوانات اهلی)، پرندگان بخصوص شترمرغ، در مزارع پرورش شترمرغ حاوی میزان زیادی کنه است، جوندگان (حتی جوجه ‏تیغی) و... را مبتلا می سازند.
غیر از کنه‏، اغلب حشرات نیز با تغذیه از خون دامهای مبتلا، می توانند بیماری را به سایر حیوانات و یا انسان انتقال دهند. پرندگانی که حاوی کنه باشند به خصوص پرندگانی که بطور فصلی کوچ می کنند می توانند در صورت آلودگی بیماری را به نقاط مختلف پراکنده کنند، ضمنا دام در اثر تماس با خون یا ترشحات مبتلایان آلوده می شود.
انسان نیز در اثر تماس مستقیم (پوششهای مخاطی) با خون و ترشحات یا بافتهای آلوده دام (به خصوص افرادی که در صنعت دام نقش دارند از جمله دامپزشکان، دامپروران، کارکنان کشتارگاه) و یا کارکنان بیمارستان مثل پزشکان، پرستاران، بهیاران، و... در اثر تماس با افراد بیمار و یا وسایل آلوده آنها به بیماری مبتلا می شود. ضمنا از طریق تنفس در تماس با دامهای آلوده نیز امکان ابتلا وجود دارد.
علایم بیماری:
پس از دوره کمون سه تا 12 روزه عفونت خونی ویروس Viremia ایجاد می‏شود دامها بندرت علایم کلینیکی نشان می دهند و در اثر عفونت خونی ویروسی تب به مدت یک هفته در دام دوام میابد و گهگاهی در حالت حاد خونریزی در مخاطات و یا پرخونی دیده می شود و پس از یک هفته دام بعنوان ناقل بیماری ویروس را از خود دفع می‏ کند.
این بیماری در انسان به صورتهای حاد، تحت حاد و خفیف یا فرم مخفی گزارش شده است در فرم حاد پس از عفونت خونی ویروس علایم تب و سردرد، درد عضلانی، لرز، گلودرد، درد شکم، تهوع و استفراغ، اسهال، پرخونی ملتحمه چشم و حساسیت به نور دیده می شود و بین روزهای سوم تا ششم از شروع علایم، دانه های قرمز جوش مانندی (Petechi) درسطح بدن بخصوص روی سینه و دست و پا و مخاطات بدن (دهان و واژن) ایجاد می شود. در فرم شدید در اثر شدت بیماری لکه های خونریزی در زیر پوست مشاهده می شود که به همراه خون دماغ، استفراغ خونی، ملنا (مدفوع خونی در اثر خونریزی در دستگاه گوارش) و خونریزی رحمی است.
مرگ ممکن است در اثر تداوم اسهال و در نتیجه از دست رفتن مایعات بدن، خونریزی مغزی و یا ادم ریوی و نارسایی ریوی اتفاق افتد و میزان مرگ و میر 15 – 70 درصد گزارش شده است. بیمارانی که بدن آنها در برابر بیماری مقاومت کند از روز دهم به بعد همراه با محو شدن لکه های خونریزی بهبودی میابند ولی دوره نقاهت ممکن است تا ماهها به طول انجامد که بهمراه عوارضی مثل اختلال در CNS مانند مننژیت، رعشه و غش، کما و نهایتا خونریزی مغزی، سقط جنین، ریزش مو، تورم مفاصل و اعصاب، زردی در اثر تورم کبد، اختلال در بینایی و شنوایی، لخته گسترده داخل رگی ((DIC) Disseminated intravascular coagulation به همراه ضایعات کلیوی، قلبی و مغزی) است.
روش تشخیص:
در هفته اول بیماری و در مرحله تب می توان با نمونه گیری از خون ویروس را جدا کرد همچنین می توان ویروس را از نمونه های بافتی مثل بافت کبد، طحال، کلیه، غدد لنفاوی جدا کرد.
ویروس را می توان در کشت سلولی تهیه شده از بافت کلیه میمون کشت داد و یا توسط آزمایش PCR (Polymerase Chain reaction) اثر ویروس را در نسخه برداری معکوس Reverse Transcriptase مشاهده کرد.
به وسیله آزمایشهای سرمی نیز می توان به جستجوی آنتی بادی پرداخت از جمله می توان از آزمایشهایی نظیرE LISA، IFA (Immunofluerescense Antibody)، خنثی سازی ,Neutralizing ab CFT Compliment fixation test) ثبوت عناصر مکمل) استفاده کرد. معمولا پس از شش روز IgM قابل اندازه گیری است و تا چهار ماه در خون باقی می ماند ولی IgG را تا پنج سال می توان در خون بررسی کرد اما در حالتهای فوق حاد و مرگ آور در ابتدای بیماری معمولا هیچگونه آنتی بادی در خون (قبل از شش روز) قابل اندازه گیری نیست بنابراین تشخیص بر پایه جداسازی ویروس از خون و بافتها به روش کشت سلولی و یا تشخیص آنتی ژن ویروس بروشهای IFA, EIA و PCR (polymerase chain reaction) است.
همچنین با اندازه‏گیری SGOT و SGPT می توان به عفونت ویروس در کبد Viral Hepatitis پی برد معمولا در مبتلایان SGOT بالاتر از SGPT است.
درمان و پیشگیری:
در درمان بیماران غیر از مصرف داروی Ribavirin که برای درمان تبهای هموراژیک باسندرم کلیوی موثر است می توان از تزریق خون، یا مایعات جایگزین آن جهت کنترل حجم خون و تزریق ویتامینها و... استفاده کرد.
Ribavirin را می توان به صورت خوراکی و یا تزریقی مصرف کرد. حتی در افراد در معرض خطر توصیه شده که در جهت پیشگیری Prophylaxy به صورت رژیم پیشگیری کننده به میزان 500 میلیگرم هر شش ساعت یکبار به مدت هفت روز خوراکی مصرف شود.
استفاده از پلاسمای ایمن Immune Plasma که تیتر بالایی از آنتی‏بادی خنثی کننده Neutralizing Ab دارا باشد توصیه شده است.
جهت پیشگیری یک واکسن تهیه شده ولی هنوز به طور گسترده برای انسان به کار نرفته است. بهترین راه پیشگیری محافظت در برابر گزش کنه است. بخصوص افرادی که در صنعت دام نقش دارند باید اقداماتی جهت محافظت خود بخصوص در فصل بهار تا پائیز که فصل فعالیت کنه‏ها است، داشته باشند. توصیه شده که دامها را موقعی به کشتارگاه بفرستند که حداقل 14روز قبل با کنه تماس نداشته و هیچگونه تب و علایمی دال بر این بیماری نداشته باشند. بنابراین باید دامهای پرواری را مرتب تحت نظر قرار داد و در طی دوره پرواری چندین نوبت سمپاشی یا از حمام ضد کنه استفاده کرد.
کسانیکه در صنعت دام نقش دارند (کارکنان کشتارگاه، دامپروران، دامپزشکان و...) باید به وسیله پوشیدن دستکش و سایر لباسهای محافظت کننده خود را محافظت کنند و هر روز لباس و وسایل را تا حد امکان سمپاشی و ضدعفونی کنند.
وقتی بیمار مبتلا به این بیماری در بیمارستان بستری شود خطر انتقال عفونت در داخل بیمارستان وجود دارد باید اقدامات کافی جهت جلوگیری از آلودگی از جمله ایزوله کردن و قرنطینه شخص بیمار، ضدعفونی وسایل در دمای 60˚C به مدت یک ساعت و یا استفاده از مواد ضدعفونی کننده جهت وسایل و اشیا که حساس به حرارت هستند (از جمله ضدعفونی کردن توسط اتیلن اکسید)، پوشیدن دستکش ضخیم یا دولا، کلاه، عینک و غیره...
چون در حال حاضر در ارتباط با کنترل و جداسازی دامهای مشکوک به آلودگی (حاوی تعدادی کنه و دارای تب یا علایم دیگر) کاری صورت نمی گیرد و یا امکان نگهداری و قرنطینه نیست، توصیه می‏شود پس از اقدامات بهداشتی ضمن کشتار، لاشه های مشکوک را مستقیما عرضه بازار نکنند، بلکه تحت عمل آوری حرارت دادن جهت تهیه کالباس و سوسیس در نظر گیرند و یا پس از ایجاد جمود نعشی در لاشه (حداقل پس از 12 ساعت) مورد مصرف قرار گیرند. باید توجه کرد که امعاء و احشائ دام (شکمبه، روده و معده، کبد) و مغز به علت عدم ایجاد جمود نعشی باید طبق ضوابط بهداشتی معدوم گردند و یا تحت عمل آوری حرارت دادن در دسترس مردم قرار گیرند.
هشدار بهداشتی: از خرید گوشتهای بازرسی نشده بدون مهر دامپزشکی (کشتار غیر مجاز) خودداری کنید.