مروری بر جنبه های مختلف تب Q ( آنفلوآنزای بزی )

تب Q از جمله بیماری های مشترک میان انسان و دام است که عامل مسبب آن نوعی باکتری به نام Coxiella burnetii میباشد .

---

مروری بر جنبه های مختلف تب Q ( آنفلوآنزای بزی )
شقایق نصرتی - نیلوفر نصرتی
تب Q یا ( Q – Fever ) از جمله بیماری های مشترک میان انسان و دام است که عامل مسبب آن نوعی باکتری به نام Coxiella burnetii میباشد . بر اساس تحقیقات به عمل آمده ، باکتری فوق به لحاظ گسترش جغرافیایی ، در تمامی نقاط دنیا حضور دارد .
بیماری فوق در سال 1999 میلادی در ابعاد وسیعی در ایالات متحده آمریکا شیوع یافت . گزارش های متعددی از شیوع محدود بیماری وفق گزارش شده است . این در حالی است که تاکنون  موردی از همه گیری گسترده این بیماری به ثبت نرسیده است .
تاکنون دانشمندان قادر نبوده اند که الگوی مطمئنی از همه گیری این بیماری را در سراسر جهان ترسیم کنند چرا که رخداد این بیماری در مناطق مختلف دنیا ، به خوبی گزارش نمی شود . این در حالیست که بر اساس برآوردهای صورت پذیرفته توسط CDC ، بسیاری از موارد انسانی بیماری فوق ، شناسایی نمی شوند و درمانهای آنتی بیوتیکی مختلفی برای آنها به کار گرفته می شود .
گوساله ، گوسفند و بز ، از ذخایر اولیه C. burnetii میباشند . این در حالیست که گزارش های متعددی از درگیری با باکتری فوق در دیگر حیوانات شامل سایر گونه های حیوانات اهلی و خانگی ( Pets ) ، منتشر شده است .
به طور معمول ، Coxiella burnetii سبب بروز بیماری بالینی در این گونه های حیوانی نمی شود . اگرچه برخی از محققین و دانشمندان ، موارد متعددی از سقط جنین در گوسفند و بز را به بیماری ناشی از C. burnetii نسبت می دهند . از سوی دیگر ، باکتری فوق از طریق مدفوع ، ادرار و شیر حیوانات درگیر ، به خارج از بدن حیوان دفع می شوند .
بر اساس نتایج تحقیقات به عمل آمده ، در طول دوره آبستنی حیوان ، برخی ارگانیسمها ، تعداد بسیار بالایی از باکتری فوق را به درون مایع آمنیوتیک یا جفت ترشح می کنند . این ارگانیسم ها به حرارت ، خشکی و بسیاری از ترکیبات ضدعفونی کننده رایج مقاوم بوده و تحت چنین شرایطی است که احتمال زنده ماندن C. burnetii در دوره های طولانی مدت ، بالا است .
به طور معمول ، درگیری انسان با این باکتری از طریق استنشاق ارگانیسم ها روی می دهد . بر اساس برآوردهای صورت پذیرفته ، انسان ها حساسیت بسیار بالایی را به درگیری با باکتری عامل این بیماری داشته و ارگانیسمهای بسیار اندکی برای آغاز بیماری آنها کافی است .
بلعیدن شیر آلوده و یا استنشاق غذای آلوده از جمله راههایی هستند که کمترین احتمال رخداد بیماری به وسیله آنها متصور است . سایر روش های انتقال به انسان ، همانند نیش کنه و انتقال انسان به انسان نیز از درجه اهمیت پائینی برخوردار بوده و به ندرت گزارش می شوند .
علائم و نشانه های بیماری در انسان :
با بررسی نتایج تحقیقات محققین ، این نکته را در خواهیم یافت که تنها نیمی از افرادی که با این باکتری درگیر شده اند ، علائم بالینی آن را از خود بروز می دهند . اکثر موارد حاد درگیری با این بیماری ، با ظهور ناگهانی علائمی چون :
تب بالا ( 104 تا 105 درجه فارنهایت ) .
سردرد .
ناراحتی و بیقراری عمومی .
دردهای عضلانی .
گیجی و سردرگمی .
گلودرد .
لرزش .
تعریق .
سرفه .
حالت تهوع .
استفراغ .
اسهال .
دردهای ناحیه شکمی .
کمردرد .
همراه است .
به طور معمول ، تب ناشی از بروز این بیماری ، به مدت یک تا دو هفته باقی خواهد ماند . در برخی موارد نیز گزارش هایی مبنی بر کاهش وزن مداوم این بیماران گزارش شده است . بین 30 تا 40 درصد از بیمارانی که به نوعی از بیماری درگیر شده اند که همراه با علائم می باشد ، دچار پنومونی نیز خواهند شد .
به علاوه ، درصد بالایی از بیماران ، برخی شرایط غیرعادی را در عملکرد ساختاری کبد خود خواهند داشت و درصدی نیز به Hepatitis دچار می شوند . به طور کلی ، اکثر بیماران ، با گذشت چندین ماه و بدون هیچگونه درمان خاصی به شرایط مطلوب سلامتی باز خواهند گذشت . این در حالیست که آمارهای منتشره حاکی از این نکته است که بین 1 تا 2 درصد از افرادی که بصورت حاد با این بیماری درگیر میشوند ، جان خود را از دست خواهند داد .
نوع مزمن این بیماری اگرچه غیرمعمول است ، اما برای مدتی بیش از 6 ماه با بیمار باقی مانده و درگیری جدی تری را ایجاد می کند . بیمارانی که دچار نوع حاد تب Q می شوند ، ممکن است پس از مدتی ، فرم مزمن بیماری را نشان دهند . مدت یاد شده از اندکی پس از بهبود نوع حاد تا گاها 20 سال پس از رخداد آن متفاوت است .
از جمله عوارض جدی و شدید نوع مزمن تب Q ، التهاب اندوکارد قلب می باشد که عموما دریچه های آئورت قلب را درگیر می کند . این در حالیست که گزارشهای اندکی در مورد درگیری دریچه میترال این بیماران ، منتشر شده است .  اما بر اساس آمارهای منتشره ، اغلب بیمارانی که به تب Q مزمن دچار میشوند ، سابقه قبلی بیماری دریچه های قلب یا مشکلات عروقی را در پرونده درمانی خود داشته اند .
بیماران پیوندی ، سرطانی و افرادی که دچار مشکلات مزمن کلیوی هستند نیز از مستعدترین افراد نسبت به درگیری با نوع مزمن تب Q هستند . از سوی دیگر ، بر اساس برآوردهای صورت پذیرفته ، 65 درصد از افرادی که با نوع مزمن تب Q درگیر میشوند ، جان خود را از دست خواهند داد .
دوره کمون این بیماری متفاوت بوده و به میزان میکروارگانیسم های وارد شده به بدن بیمار بستگی دارد . تحت چنین شرایطی ، هرچه میزان میکروارگانیسم ها بیشتر باشد ، دوره کمون کوتاه تری نیز مورد انتظار خواهد بود .  این درحالیست که اکثر بیماران دوره انکوباسیونی  2 تا 3 هفته ایی را طی خواهند کرد و سپس ، علائم این بیماری را بروز خواهند داد . از سوی دیگر افرادی که از بیماری فوق بهبود یافته اند ، ممکن است به ایمنی مادام العمر بر علیه رخداد مجدد آن دست یابند .
تشخیص :
به دلیل آن که علائم و نشانه های این بیماری اختصاصی بوده و از سوی دیگر ، به سایر بیماری ها شباهت دارد ، تشخیص قطعی آن بدون انجام آزمایشات مناسب ، امکان پذیر نخواهد بود . این در حالی است که با توجه به برخی از نتایج آزمایشات ساده کلینیکی و همه گیر شناسی نیز میتوان به بروز بیماری فوق پی برد .
به عنوان مثال ، از نتایج یک شمارش ساده میتوان تا حدودی به رخداد این بیماری ظنین شد . اما بر اساس نتایج آزمایشات به دست آمده ، این نکته به اثبات رسیده است که در هنگام درگیری بیماران با این باکتری ، نوعی ترومبوسیتوپنی زودگذر مشاهده خواهد شد .
تائید نهایی و تشخیص قطعی بیماری فوق تنها از راه آزمایشات سرم شناسی صورت می پذیرد . در واقع ، بایستی توسط چنین آزمایشاتی ، حضور آنتی بادی هایی بر علیه آنتی ژن های Coxiella burnetii به اثبات برسد . در اکثر آزمایشگاهها روش ایمنوفلورسنت غیرمستقیم ( IFA ) استفاده می شود . این تکنیک ، از جمله روش های قابل اطمینانی می باشد که در ابعاد گسترده ایی مورد استفاده قرار می گیرد .
از سوی دیگر ، Coxiella burnetii را میتوان با استفاده از رنگ آمیزی immunohistochemical بافت های آلوده و همچنین ، روشهای مختلف ارزیابی DNA شناسایی نمود .
Coxiella burnetii واجد دو فاز بیماری زایی میباشد که با نامهای فاز یک و فاز دو ، شناخته می شوند . تفاوت آنتی ژنی فوق در تشخیص این بیماری ، از اهمیت ویژه ایی برخوردار می باشد . این در حالیست که در انواع حاد تب Q ، به طور معمول ، سطوح آنتی بادی در فاز دو ، بیشتر از فاز نخست بوده و از سوی دیگر ، مورد یاد شده ، تنها راه تشخیصی این بیماری طی هفته دوم بیماری است .
در انواع مزمن تب Q ، شرایطی کاملا معکوس حکمفرما است . ظهور آنتی بادی ها در فاز نخست بیماری ، اندکی طول کشیده و چنین موردی نیز موید این نکته است که بیماری روندی مزمن را طی می کند و بیمار کماکان در معرض آلودگی با باکتری عامل این بیماری قرار دارد .
بنابراین ، سطوح بالای آنتی بادی در فاز نخست بیماری ، ثابت ماندن یا کاهش آن در فاز دوم و سایر نشانه های التهاب ، ما را به سمت شک به درگیری بیمار با نوع مزمن این بیماری رهنمون می کند . بر اساس تحقیقات صورت پذیرفته ، این نکته به اثبات رسیده است که آنتی ژنها و آنتی بادی های فاز نخست و دوم این بیماری ، برای ماهها یا حتی سالها پس از بروز بیماری باقی می مانند .
نتایج مطالعات اخیر ، حاکی از آن است که تشخیص بهتر و مناسبتر این بیماری را میتوان با استفاده از جستجوی سایر کلاسهای آنتی بادی چون IgA و IgM ، به دست آورد . تشخیص ترکیبی IgM و IgA به همراه IgG ، سبب افزایش حساسیت تکنیک مورد استفاده شده و روش تشخیصی بهتری خواهد بود .
برآورد سطوح IgM در شناسایی سطوح رخدادهای اخیر این بیماری ، موثر خواهد بود . در هنگام رخداد حاد بیماری تب Q ، بیماران در فاز دوم بیماری واجد آنتی بادی های IgM بوده و در فاز نخست نیز دارای آنتی بادی های IgG و IgM میباشند . از سوی دیگر ، افزایش آنتی بادی های IgG و IgA در فاز اولیه ، به طور معمول بیان کننده Endocarditis می باشد .
درمان :
داکسی سایکلین آنتی بیوتیک انتخابی برای درمان این بیماری است . به اعتقاد بسیاری از محققین ، استفاده از آنتی بیوتیک درمانی در سه روز نخست این بیماری ، موثرترین روش در جلوگیری از پیشرفت این بیماری است . تجویز 100 میلی گرم داکسی سایکلین به صورت دهانی و دو بار در روز ، بهترین روش درمانی است .
این در حالیست که برخی پژوهشگران در مطالعات خود به این نتیجه رسیده اند که آنتی بیوتیک های Quinolone فعالیت مناسبی را بر علیه C. burnetii در محیط InVitro داشته است . به نظر می رسد که نکته یاد شده بایستی توسط پزشکان مد نظر قرار گیرد . از سوی دیگر ، در صورت عود کردن مجدد بیماری بایستی درمانهای یاد شده از سر گرفته شود .
عموما درمان موثر ، Endocarditis ناشی از تب Q مزمن ، مشکل تر از حالتهای عادی بوده و نیازمند درمان چندگانه با داروهای مختلف می باشد . تاکنون ، دو پروتکل درمانی مختلف برای آن تعیین شده است :
1 . تجویز داکسی سایکلین به همراه quinolones به مدت حداقل 4 سال .
2 . تجویز داکسی سایکلین به همراه hydroxychloroquine به مدت 1.5 تا 3 سال .
بر اساس برآوردهای صورت پذیرفته ، در روش درمانی دوم ، امکان عود بیماری کمتر است . اما بایستی این نکته را مد نظر قرار داد که شناسایی و ارزیابی تجمع chloroquine در این روش ، از اهمیت ویژه ایی برخوردار میباشد . در مواردی نیز از لزوم انجام جراحی به منظور برداشتن رگهای آسیب دیده در بیمارانی که به endocarditis ناشی از C. burneti دچار شده اند ، گزارش شده است .
پیشگیری :
در ایالات متحده آمریکا ، شیوع تب Q غالبا در افرادی رخ داده است که به طور مستقیم با گوسفندان و بزها در ارتباط بوده اند . این افراد شامل دامپزشکان ، کارمندان و کارگران فرآورده های گوشتی ، کارگران مزارع پرورش گوسفند و گاو ، مزرعه داران و محققین ، بوده اند . روشهای پیشگیری و کنترل این بیماری ، بایستی مستقیما این دسته از گروههای شغلی پرخطر را در بر گیرند .
گروهی از اقداماتی که می توان به منظور پیشگیری و کنترل این بیماری به کار بست عبارتند از :
آموزش همگانی به منظور شناخت منابع رخداد بیماری .
در حد ممکن تلاش گردد تا جفت ، ضمایم تولد ، بافتهای مرده و جنین سقط شده گوسفندان و بزها ، با روشی مطمئن و مناسب منهدم شوند .
ممانعت از دسترسی افراد متفرقه به مزارع و آزمایشگاههایی که خطر بالقوه ایی برای بروز این بیماری محسوب می شوند .
استفاده از محصولات لبنی و شیرهای پاستوریزه و بهداشتی .
بکارگیری رویه های مناسب به منظور بسته بندی ، اتوکلاو کردن و شستشوی لباسهای آزمایشگاهی .
( در صورت امکان ) واکسیناسیون شخصی افرادی که در طرحهای پژوهشی با گوسفند آبستن یا C. burnetii زنده در تماس هستند .
قرنطینه حیوانات وارد شده به سیستم .
اطمینان از این نکته که تجهیزات پرورش گوسفندان و بزها به دور از دسترس عموم ، نگهداری می شوند . حیوانات تحت پرورش بایستی به طور مرتب مورد آزمایش قرار گرفته و آنتی بادی های C. burnetii در آنها جستجو گردد . در صورت مثبت بودن نتایج آزمایشات نیز ، از عدم انتقال آن توسط هوا ، اطمینان حاصل گردد .
بایستی به افرادی که این بیماری برای آنها خطری بالقوه محسوب می شود ، مشاوره داد . افرادی که سابقه درگیری با cardiac valvular یا vascular grafts را دارند ، ارجحیت بیشتری داشته و بایستی توجه بیشتری به آنها گردد .
از سوی دیگر ، نوعی واکسن بر علیه این بیماری ساخته شده است و با موفقیت در استرالیا بر روی انسان ها آزمایش شده است . این در حالیست که این واکسن هنوز به صورت تجاری در سراسر دنیا عرضه نشده است . استفاده از این واکسن در افراد مختلف ، منوط به انجام یک تزریق زیرجلدی و پوستی آزمایشی قبل ار تزریق واکسن اصلی می باشد . دلیل چنین تزریقی ارزیابی درگیری های قبلی شخص ، با باکتری عامل این بیماری می باشد .
افرادی که در گذشته با C. burnetii درگیری داشته اند را نباید با واکسن فوق واکسینه نمود . دلیل آن نیز عوارض جانبی گزارش شده پس از چنین واکسیناسیونی میباشد . محققین موفق شده اند که واکسنی را نیز برای استفاده در حیوانات بسازند . اما تولید این واکسن نیز هنوز به سطح تجاری نرسیده است .
اهمیت در بیوتروریسم :
Coxiella burnetii از عوامل بسیار عفونی می باشد که در برابر گرما و خشکی هوا مقاوم است . این عامل بیماری زا ، قابلیت آن را دارد که از راه هوا منتشر شده و توسط انسان ها استنشاق گردد . توجه داشته باشید که یک ارگانیسم C. burnetii توانایی آن را دارد که سبب بروز بیماری در یک فرد حساس شود . این عامل بیماری زا را میتوان در جنگ های میکروبی به کار بست و خطری باقلوه در استفاده از آن در بیوتروریسم وجود دارد .